Cuando se habla de psicoterapia asistida con ketamina, muchas veces la atención se concentra en el día de la sesión: la música, el ambiente, las sensaciones o el llamado “viaje”.
Pero una buena terapia comienza bastante antes.
La evaluación previa no es simplemente llenar un formulario o comprobar que una persona pueda recibir un medicamento. Su objetivo es responder tres preguntas fundamentales:
¿Esta terapia tiene sentido para esta persona?
¿Puede realizarse de manera segura?
¿Está suficientemente preparada para aprovechar la experiencia terapéutica?
En las terapias asistidas por sustancias psicoactivas, la selección del paciente, la preparación previa, el ambiente de la sesión y la integración posterior forman parte del proceso terapéutico. Las revisiones de los protocolos utilizados en investigación muestran que la preparación previa y las sesiones posteriores de integración son componentes prácticamente constantes de estos tratamientos, aunque todavía no existe un único protocolo universal.
No todas las personas son candidatas para la misma terapia
La primera parte de la evaluación consiste en determinar si existe una indicación razonable para realizar una psicoterapia asistida.
Esto significa conocer qué le ocurre a la persona, cuánto tiempo lleva sintiéndose así, qué tratamientos ha realizado previamente y qué espera conseguir.
En una evaluación de salud mental pueden explorarse, entre otros aspectos:
- síntomas actuales de depresión, ansiedad o trauma;
- intensidad y duración de esos síntomas;
- tratamientos farmacológicos utilizados previamente;
- psicoterapias realizadas y su resultado;
- hospitalizaciones psiquiátricas anteriores;
- antecedentes de episodios de manía o hipomanía;
- antecedentes de síntomas psicóticos;
- ideación o conducta suicida actual o previa;
- consumo de alcohol, cannabis y otras sustancias;
- antecedentes personales y familiares de enfermedades psiquiátricas;
- experiencias traumáticas relevantes;
- capacidad de la persona para comprender el tratamiento y consentir libremente;
- situación familiar y red de apoyo;
- expectativas respecto de la terapia.
Esto último es particularmente importante.
Una persona que llega esperando que una sola sesión “borre” años de depresión o resuelva automáticamente un trauma necesita primero comprender qué puede y qué no puede hacer este tratamiento.
La ketamina puede producir cambios rápidos e importantes en algunas personas, pero la psicoterapia asistida no consiste simplemente en recibir ketamina y esperar que el medicamento haga todo el trabajo.
Es un proceso terapéutico.
¿Qué son los criterios de inclusión?
Los llamados criterios de inclusión son las características que hacen razonable considerar a una persona candidata para el tratamiento.
No existe una lista idéntica para todos los centros ni para todas las enfermedades. Dependen de la sustancia utilizada, del diagnóstico, de la evidencia disponible y del protocolo terapéutico.
En términos generales, pueden considerarse aspectos como:
1. Existencia de un problema de salud mental claramente evaluado
Debe existir una razón clínica para realizar el tratamiento. No debería indicarse simplemente por curiosidad o porque la experiencia parece interesante.
En depresión, por ejemplo, gran parte de la evidencia científica con ketamina se ha desarrollado en personas con depresión resistente al tratamiento, aunque existen otras áreas de investigación y aplicación clínica. Las recomendaciones internacionales destacan la importancia de confirmar el diagnóstico y revisar los tratamientos realizados previamente.
2. Que los posibles beneficios sean mayores que los riesgos
La indicación debe individualizarse. Dos personas con el mismo diagnóstico pueden tener condiciones médicas, psicológicas o sociales completamente diferentes.
3. Capacidad para comprender y consentir
El paciente debe comprender qué tratamiento se propone, cuáles son sus posibles beneficios, sus limitaciones, sus riesgos y qué alternativas existen.
Y debe poder decidir libremente.
4. Estabilidad suficiente para realizar el proceso
No significa que la persona tenga que encontrarse bien. Precisamente está consultando porque existe un problema.
Significa que el equipo debe considerar que la experiencia puede realizarse de manera suficientemente segura y que existe un plan para acompañarla antes, durante y después.
5. Disposición para participar activamente
La psicoterapia asistida requiere algo más que acudir al día de la administración.
Implica prepararse, conversar, explorar determinados aspectos de la propia vida y posteriormente trabajar sobre lo ocurrido durante la experiencia.
¿Y cuáles son los criterios de exclusión?
Aquí es importante evitar una interpretación demasiado rígida.
Un criterio de exclusión no siempre significa que una persona jamás podrá recibir el tratamiento.
Algunas situaciones constituyen contraindicaciones importantes. Otras simplemente requieren evaluación adicional, tratamiento previo o estabilización antes de continuar.
Entre las situaciones que habitualmente requieren especial precaución se encuentran:
Psicosis activa
Las personas que presentan síntomas psicóticos activos generalmente no son buenas candidatas para ketamina fuera de contextos especializados, porque la experiencia puede potencialmente intensificar alteraciones de la percepción o del pensamiento.
Las recomendaciones clínicas consideran la psicosis activa o mal controlada una contraindicación o una situación de alto riesgo.
Manía o trastorno bipolar no estabilizado
Por eso durante la evaluación se pregunta específicamente por antecedentes de períodos de ánimo anormalmente elevado, disminución importante de la necesidad de dormir, impulsividad o conductas inusuales.
Detectar un trastorno bipolar puede modificar completamente el plan de tratamiento.
Algunas enfermedades cardiovasculares no controladas
La ketamina puede aumentar transitoriamente la presión arterial y la frecuencia cardíaca.
Una hipertensión importante no tratada o determinadas enfermedades cardiovasculares pueden requerir estabilización o estudios adicionales antes del tratamiento.
Algunas enfermedades médicas importantes
Dependiendo de los antecedentes pueden ser necesarios evaluación médica, examen físico, electrocardiograma o exámenes de laboratorio.
No todas las personas necesitan los mismos estudios. Deben solicitarse según la edad, antecedentes, medicamentos y condición clínica.
Embarazo y lactancia
Debido a que la información disponible sobre seguridad es limitada, embarazo y lactancia suelen considerarse situaciones en las que el tratamiento debe evitarse o evaluarse con especial cautela.
Consumo problemático de sustancias
Tener antecedentes de consumo no necesariamente excluye automáticamente a una persona.
Pero un trastorno por consumo de sustancias activo y descontrolado requiere una evaluación particularmente cuidadosa debido, entre otros motivos, al potencial de uso problemático de ketamina.
Incapacidad para comprender adecuadamente el procedimiento
La persona debe poder comprender lo que ocurrirá y otorgar un consentimiento informado válido.
Una crisis psiquiátrica que requiere primero otra intervención
En determinadas situaciones la prioridad puede ser hospitalización, estabilización farmacológica, intervención de crisis u otra estrategia.
La correcta selección del paciente significa precisamente reconocer cuándo una terapia puede ayudar y cuándo todavía no es el momento adecuado para realizarla.
La evaluación médica y la evaluación psicológica buscan cosas diferentes
Una psicoterapia asistida con ketamina se encuentra en la intersección entre medicina y psicoterapia.
Por eso ambas evaluaciones son complementarias.
La evaluación médica
Busca determinar que la administración pueda realizarse de manera segura.
Puede incluir antecedentes de:
- hipertensión;
- enfermedades cardíacas;
- enfermedades respiratorias;
- problemas neurológicos;
- enfermedades hepáticas o renales;
- embarazo;
- medicamentos actuales;
- alergias;
- consumo de alcohol y otras sustancias;
- experiencias previas con anestésicos, ketamina u otros medicamentos.
También pueden revisarse presión arterial, frecuencia cardíaca y otros parámetros, solicitándose exámenes adicionales cuando estén indicados.
Las recomendaciones internacionales sobre ketamina insisten en que el tratamiento debe realizarse en un entorno preparado tanto para la seguridad médica como para la evaluación y manejo de la salud mental.
La evaluación psicológica
Busca algo diferente. Intenta comprender quién es la persona que va a vivir la experiencia. Su historia. Sus temores. Los acontecimientos importantes de su vida. La manera en que enfrenta emociones difíciles. Sus relaciones. Los conflictos que desea trabajar. Sus expectativas. Y también aquello que podría hacer que una experiencia intensa resulte particularmente difícil.
Esta información permite comenzar a construir lo que en psicoterapia se denomina alianza terapéutica: una relación en la que el paciente pueda sentirse suficientemente seguro para atravesar una experiencia en la que, durante un período, su forma habitual de percibirse a sí mismo y al mundo puede cambiar considerablemente.
Después viene la preparación para el “viaje”
La palabra “viaje” se utiliza frecuentemente para describir la experiencia subjetiva producida por estas sustancias. Pero clínicamente no se trata de preparar un viaje recreativo. Se prepara una experiencia terapéutica en un estado modificado de conciencia. Y esa preparación importa.
Una revisión que analizó 83 publicaciones sobre psicoterapia asistida con sustancias encontró un amplio acuerdo respecto de la importancia de preparar previamente al paciente, incluyendo aspectos psicológicos, fisiológicos, ambientales y de seguridad.
Una revisión sistemática más reciente sobre set y setting encontró también que la selección de participantes y la creación de un ambiente seguro aparecen de manera consistente en los estudios clínicos.
¿Cuántas consultas de preparación se necesitan?
No existe actualmente un número universal científicamente establecido.
Dependiendo del protocolo y de la persona pueden realizarse una o varias consultas.
Lo importante no es cumplir mecánicamente un número, sino llegar a la sesión con una preparación suficiente.
Estas consultas pueden abordar varios objetivos.
1. Conocer a la persona antes de modificar su estado de conciencia
Durante una experiencia con ketamina pueden aparecer emociones, recuerdos, imágenes, asociaciones o formas de percibirse que normalmente permanecen fuera de la atención cotidiana.
El terapeuta necesita conocer previamente a la persona para poder acompañar adecuadamente lo que ocurra.
Por eso puede conversarse sobre:
- historia personal;
- infancia y relaciones familiares;
- acontecimientos vitales importantes;
- pérdidas;
- relaciones significativas;
- experiencias traumáticas;
- conflictos actuales;
- miedos;
- recursos personales;
- personas que forman su red de apoyo.
No se trata de buscar traumas escondidos ni de obligar al paciente a contar aquello para lo que todavía no está preparado.
Se trata de construir un mapa que ayude a comprender el territorio que eventualmente puede aparecer durante la experiencia.
2. Explicar qué puede sentirse durante la sesión
Lo desconocido genera ansiedad.
Por eso una buena preparación incluye explicar qué puede ocurrir.
Con ketamina pueden aparecer, dependiendo de la dosis y de cada persona:
- cambios en la percepción del cuerpo;
- sensación de ligereza o flotación;
- cambios en la percepción del tiempo;
- pensamientos menos lineales;
- imágenes mentales;
- recuerdos;
- emociones intensas;
- sensación de observarse desde una perspectiva diferente;
- disminución transitoria de la sensación habitual de identidad;
- experiencias de conexión o significado;
- y, algunas veces, momentos de ansiedad, confusión o incomodidad.
No todas las personas tienen experiencias profundas ni todas viven lo mismo.
Tampoco es necesario tener una experiencia extraordinaria para obtener beneficio terapéutico.
Parte de la preparación consiste precisamente en no exigirle a la experiencia que ocurra de una determinada manera.
3. Trabajar la diferencia entre intención y expectativa
Antes de una sesión puede ser útil tener una intención.
Por ejemplo:
“Quiero comprender por qué me resulta tan difícil perdonarme”.
“Quiero observar mi relación con el miedo”.
“Quiero comprender qué necesito cambiar en mi vida”.
Una intención ofrece una dirección.
Una expectativa, en cambio, puede convertirse en una exigencia:
“Hoy tengo que recordar exactamente qué originó mi depresión”.
“Tengo que tener una experiencia espiritual”.
“Después de esta sesión tengo que estar curado”.
La preparación intenta disminuir estas expectativas rígidas.
La persona puede entrar a la sesión con una dirección, pero permitiendo que la experiencia se desarrolle sin intentar controlarla constantemente.
4. Aprender qué hacer si aparece algo difícil
Una experiencia terapéutica no siempre es agradable.
Pueden aparecer miedo, tristeza, recuerdos dolorosos o sensaciones extrañas.
La preparación permite conversar previamente sobre qué hacer en esos momentos.
El paciente debe saber que puede hablar, pedir ayuda y comunicar cualquier incomodidad.
También puede aprender estrategias sencillas como volver la atención a la respiración, reconocer que el efecto es transitorio y recordar que se encuentra en un ambiente supervisado.
Un objetivo importante es que la persona no interprete automáticamente una experiencia emocionalmente difícil como una “mala sesión”.
Algunas experiencias complejas pueden adquirir sentido posteriormente durante la integración.
5. Conocer el lugar y a las personas que estarán presentes
El denominado setting corresponde al entorno en que ocurre la experiencia.
No es decoración.
Incluye el espacio físico, la iluminación, la música, la privacidad y, probablemente más importante, las personas presentes y la sensación de seguridad que generan.
El concepto de set, por otra parte, se refiere al estado mental con que llega la persona: sus expectativas, emociones, temores, intención y situación psicológica.
La investigación contemporánea considera ambos componentes suficientemente importantes como para recomendar que sean descritos sistemáticamente en los ensayos clínicos con psicodélicos.
Por eso es deseable que el paciente conozca previamente cómo será la sesión y quién lo acompañará.
6. Establecer límites antes de la sesión
Durante un estado modificado de conciencia una persona puede encontrarse especialmente vulnerable.
Las reglas deben establecerse antes, no improvisarse durante la experiencia.
Debe quedar claro:
- quién estará presente;
- cuál es el rol de cada profesional;
- qué grado de privacidad existirá;
- cómo podrá pedir ayuda;
- cuándo puede interrumpirse una intervención;
- qué formas de contacto físico están permitidas;
- y cuáles no.
Si el protocolo contempla alguna forma de contacto terapéutico, debe existir consentimiento previo y la posibilidad de retirarlo en cualquier momento.
Los consensos éticos contemporáneos sobre terapias psicodélicas destacan especialmente el consentimiento informado, los límites profesionales y las normas relacionadas con el contacto físico debido a la particular vulnerabilidad que puede existir durante estos estados.
7. Preparar también lo práctico
Antes de la sesión el equipo debe entregar instrucciones precisas sobre aspectos como:
- medicamentos habituales;
- alimentación y ayuno cuando corresponda;
- alcohol y otras sustancias;
- ropa cómoda;
- horario de llegada;
- duración aproximada de la sesión;
- transporte de regreso;
- actividades que deben evitarse posteriormente;
- y persona de contacto en caso de necesitar ayuda.
El paciente no debería llegar el día de la terapia improvisando estos aspectos.
8. Hablar de lo que ocurrirá después
La preparación también debe incluir la integración.
Porque la terapia no termina cuando termina el efecto de la ketamina.
Durante los días siguientes pueden continuar apareciendo pensamientos, recuerdos, emociones o nuevas maneras de interpretar lo vivido.
La integración intenta transformar esas experiencias en algo útil para la vida cotidiana.
Una comprensión profunda dentro de una sesión puede ser importante.
Pero comprender que una relación hace daño, que es necesario establecer límites, que determinada conducta debe cambiar o que uno necesita cuidarse de otra manera no produce automáticamente esos cambios.
Después hay que llevarlos a la vida.
La literatura contemporánea sobre integración psicodélica precisamente enfatiza ese proceso de traducir la experiencia a cambios psicológicos y conductuales sostenibles.
Una buena preparación no programa lo que usted debe experimentar
Este punto merece especial atención.
El terapeuta puede ayudar a crear condiciones favorables para la experiencia. Pero no debería decirle anticipadamente qué va a encontrar. No debería sugerirle que necesariamente existe un trauma olvidado. No debería interpretar cada imagen como un recuerdo verdadero. Y tampoco debería imponer una explicación espiritual, religiosa o psicológica determinada.
Los estados modificados de conciencia pueden aumentar la sensibilidad emocional y la sugestibilidad. Por eso el acompañamiento debe ser especialmente cuidadoso, respetuoso y centrado en el paciente.
¿Cómo reconocer una evaluación seria?
Antes de realizar una psicoterapia asistida con ketamina es razonable preguntarse si el centro realmente está preparando al paciente o simplemente administrando una sustancia.
Una evaluación seria debería permitir conocer:
- por qué se está indicando el tratamiento;
- quién realizó la evaluación médica;
- quién evaluó la salud mental;
- cuáles son los posibles riesgos personales;
- qué medicamentos deben revisarse;
- qué ocurrirá durante la sesión;
- quién permanecerá acompañando al paciente;
- cómo se manejará una experiencia difícil;
- qué monitorización médica existirá;
- cuáles serán los límites terapéuticos;
- qué plan existe para las sesiones de integración;
- y qué ocurrirá si el tratamiento no produce el resultado esperado.
Desconfíe de quienes prometen resultados garantizados, minimizan los riesgos, aseguran que una sola sesión resolverá el problema o consideran innecesario conocer previamente al paciente.
Prepararse también es parte del tratamiento
En una psicoterapia convencional, paciente y terapeuta comienzan a conocerse mientras conversan en un estado habitual de conciencia.
En una terapia asistida con ketamina existe una diferencia fundamental: durante algunas sesiones el paciente puede encontrarse en un estado de conciencia profundamente diferente al habitual.
Por eso la confianza no debería empezar a construirse durante el viaje.
Debe existir antes. La evaluación permite decidir si el tratamiento es adecuado. La preparación permite llegar a él con seguridad, comprensión y confianza. La sesión permite vivir la experiencia. Y la integración permite trabajar con aquello que apareció.
Pensar solamente en la ketamina es quedarse con una parte del tratamiento.
En una psicoterapia verdaderamente asistida, la terapia comienza antes del medicamento y continúa después de que sus efectos han desaparecido.
