La ketamina, y su derivado más específico, la esketamina, han surgido en los últimos años como herramientas innovadoras en el tratamiento de diversos trastornos psiquiátricos. A diferencia de los medicamentos tradicionales, que suelen actuar sobre los sistemas de serotonina, dopamina o noradrenalina, la ketamina actúa sobre el sistema glutamatérgico y los receptores NMDA, generando un aumento de la plasticidad cerebral.
Este mecanismo único explica por qué la ketamina produce efectos rápidos y profundos en síntomas depresivos y en la ideación suicida, lo que ha cambiado la perspectiva de muchos pacientes que llevaban años sin respuesta a los tratamientos convencionales. Sin embargo, no se trata de una “cura mágica” universal. La ketamina tiene indicaciones claras, evidencia sólida en algunos diagnósticos, utilidad incierta en otros y contraindicaciones en situaciones específicas.
1. Principales indicaciones de ketamina y esketamina
a) Depresión resistente al tratamiento
Es la indicación más estudiada y con mayor respaldo científico. Se considera “resistente” cuando un paciente no mejora tras probar al menos dos antidepresivos diferentes en dosis y tiempos adecuados.
- Evidencia: numerosos estudios muestran que entre un 60% y 70% de los pacientes con depresión resistente responden a la ketamina.
- Ventaja: la mejoría puede aparecer en cuestión de horas o días, algo que contrasta con los fármacos tradicionales que tardan semanas.
- Esketamina intranasal: está aprobada por la FDA (Estados Unidos) y la EMA (Europa) específicamente para depresión resistente, lo que la convierte en una opción validada a nivel internacional.
b) Ideación suicida aguda
La ketamina es una de las pocas intervenciones capaces de reducir rápidamente los pensamientos suicidas.
- Evidencia: estudios clínicos muestran que en pacientes hospitalizados con riesgo suicida, una sola infusión puede disminuir de manera significativa la urgencia de hacerse daño.
- Importancia clínica: esta acción rápida salva vidas, ya que los antidepresivos comunes no tienen un efecto inmediato sobre la ideación suicida.
- Uso actual: en muchos hospitales del mundo se utiliza como tratamiento de emergencia en crisis suicidas.
c) Trastorno depresivo mayor sin resistencia
Aunque la mayor evidencia se centra en la depresión resistente, la ketamina también puede beneficiar a pacientes con episodios depresivos graves en fases más tempranas.
- Ventaja: puede utilizarse en personas que requieren una mejoría rápida, por ejemplo, quienes no toleran esperar semanas a que un antidepresivo tradicional haga efecto.
- Recomendación clínica: se suele reservar para casos más complejos o cuando la rapidez de acción es fundamental.
d) Trastorno bipolar (fase depresiva)
El trastorno bipolar es una condición en la que los pacientes alternan entre fases de depresión y manía.
- Evidencia: la ketamina puede ser útil en la fase depresiva, reduciendo síntomas con rapidez.
- Precaución: no se recomienda en fases maníacas o mixtas, ya que podría empeorar la excitación o desorganización.
- Utilidad: representa una opción importante para pacientes bipolares que no mejoran con estabilizadores tradicionales.
e) Trastorno de estrés postraumático (TEPT)
El estrés postraumático, frecuente en personas que han vivido violencia, abusos, accidentes o situaciones bélicas, es otra área donde la ketamina ha mostrado resultados promisorios.
- Evidencia: estudios preliminares indican mejoría en síntomas como recuerdos intrusivos, hipervigilancia y ansiedad.
- Acompañamiento psicoterapéutico: el efecto es más sólido cuando se combina con terapia psicológica, ya que la ketamina facilita la reapertura emocional y la resignificación de experiencias traumáticas.
f) Trastornos de ansiedad severa
Algunas investigaciones sugieren beneficios en trastornos de ansiedad generalizada, fobia social y trastorno obsesivo-compulsivo (TOC).
- Evidencia: aunque los resultados son menos robustos que en depresión, sí se observan mejorías rápidas en síntomas de ansiedad intensa.
- Limitación: los estudios todavía son pequeños, por lo que se considera un uso “en investigación”, más que una indicación definitiva.
g) Dolor crónico y fibromialgia
Más allá de la psiquiatría, la ketamina también se utiliza en medicina del dolor.
- Evidencia: su acción sobre receptores NMDA reduce la sensibilización del sistema nervioso, lo que ayuda en cuadros como fibromialgia, dolor neuropático y migrañas intratables.
- Beneficio adicional: la mejoría del dolor puede también reducir síntomas depresivos asociados.
2. Situaciones donde la ketamina no ha demostrado utilidad clara
No todos los diagnósticos psiquiátricos responden bien a la ketamina. En algunos, la evidencia es insuficiente o contradictoria:
a) Esquizofrenia y psicosis primaria
- Riesgo: la ketamina puede empeorar los síntomas psicóticos (delirios, alucinaciones).
- Evidencia: no se recomienda en esquizofrenia ni en trastornos psicóticos.
b) Trastornos de la personalidad
- Ejemplo: trastorno límite de la personalidad (borderline).
- Evidencia: aunque algunas personas con este diagnóstico tienen depresión asociada y podrían mejorar, no existe evidencia sólida de que la ketamina impacte directamente en la estructura del trastorno de personalidad.
c) Trastornos por consumo de sustancias
- Alcohol, cocaína, opiáceos, tabaco: algunos estudios experimentales sugieren beneficios, pero los resultados aún son preliminares. Muchos pacientes refieren disminución e incluso eliminación del deseo de consumir, luego de la terapia.
- Riesgo: en personas con historial de abuso de drogas, el uso de ketamina requiere extrema cautela para evitar mal uso o dependencia.
d) Trastorno obsesivo-compulsivo (TOC)
- Evidencia: algunos estudios muestran mejoría rápida de síntomas obsesivos, pero los efectos suelen ser transitorios y se diluyen rápido.
- Situación actual: todavía no es una indicación aprobada de manera oficial.
3. Contraindicaciones de la ketamina y esketamina
El uso de ketamina no es recomendable en todos los pacientes. Existen condiciones médicas y psiquiátricas donde está contraindicada o debe administrarse con extrema precaución.
a) Contraindicaciones absolutas
- Psicosis activa o esquizofrenia: riesgo de empeorar delirios y alucinaciones.
- Hipertensión arterial grave o enfermedades cardiovasculares inestables: por los aumentos transitorios de presión y pulso durante la infusión.
- Alergia o reacción adversa previa a ketamina o esketamina.
b) Contraindicaciones relativas
- Antecedente de abuso de ketamina u otras drogas: riesgo de recaída en conductas de consumo.
- Problemas graves de hígado o riñón: requieren ajuste o vigilancia más estricta.
- Embarazo: falta de estudios suficientes para garantizar seguridad.
- Lactancia: tomando las medidas de precaución adecuadas, Ketamina podría ser seguro en período de lactancia.
- Trastornos de ansiedad con tendencia al pánico: aunque la ketamina puede ayudar, en algunos casos iniciales la experiencia disociativa puede resultar difícil de manejar si no hay preparación adecuada.
4. Esketamina: particularidades
La esketamina es un enantiómero de la ketamina (una de sus formas químicas más específicas).
- Vías de administración: a nivel internacional se ha hecho conocida principalmente en su presentación intranasal, aprobada por la FDA (Estados Unidos) y la EMA (Europa) para el tratamiento de depresión resistente. Sin embargo, en Chile también existe la esketamina en presentación endovenosa, lo que permite administrarla de manera muy similar a la ketamina intravenosa.
- Ventajas: la opción intranasal facilita la aplicación en consultas ambulatorias con menor infraestructura, mientras que la endovenosa ofrece la misma eficacia y control que la ketamina tradicional, con protocolos muy parecidos.
- Limitaciones: el costo de la esketamina suele ser más alto en comparación con la ketamina racémica, lo que puede restringir su uso en algunos contextos.
5. Beneficios cuando se indica correctamente
Cuando se utiliza en las condiciones adecuadas, la ketamina ofrece ventajas importantes:
- Rapidez de acción: alivio de síntomas depresivos y suicidas en horas o días.
- Opción para casos resistentes: útil cuando múltiples fármacos tradicionales han fracasado.
- Complemento psicoterapéutico: facilita el trabajo emocional y la resignificación de experiencias traumáticas.
- Seguridad en entornos médicos controlados: bajo monitoreo, los riesgos son bajos y transitorios.
6. Riesgos cuando se usa fuera de indicación
El mal uso de ketamina puede generar problemas significativos:
- Uso recreativo: puede producir daño urinario, deterioro cognitivo y adicción.
- En contextos no médicos: ausencia de monitoreo puede derivar en complicaciones cardiovasculares o psicológicas.
- Expectativas poco realistas: algunos pacientes creen que es una “cura instantánea”, pero en realidad requiere acompañamiento psicoterapéutico y seguimiento médico para consolidar beneficios.
7. Perspectiva futura
La investigación con ketamina y esketamina continúa expandiéndose. Es posible que en los próximos años se confirmen nuevas indicaciones, como en trastornos de ansiedad o consumo de sustancias, pero todavía se necesitan estudios más grandes y prolongados.
Lo que sí está claro es que, en depresión resistente e ideación suicida aguda, la ketamina ya ha cambiado el paradigma del tratamiento psiquiátrico.
Conclusión
La ketamina y la esketamina representan una alternativa innovadora y eficaz en el campo de la salud mental, especialmente para pacientes con depresión resistente y en situaciones de crisis suicida, donde los tratamientos tradicionales suelen ser insuficientes o demasiado lentos. También muestran beneficios en trastorno bipolar depresivo, TEPT y dolor crónico, aunque en algunos de estos campos la evidencia sigue en construcción.
En cambio, no deben utilizarse en psicosis, esquizofrenia ni en pacientes con alto riesgo cardiovascular, y requieren extrema precaución en personas con antecedentes de abuso de drogas.
El futuro de la ketamina parece prometedor, pero siempre bajo el principio de uso responsable, en un entorno médico controlado y con acompañamiento psicoterapéutico. Bien indicada, la ketamina no solo alivia síntomas, sino que abre caminos de recuperación donde antes solo había desesperanza.
